Jetzt mitmachen

Frau

Herr

Divers

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail-Adresse*

IBAN*

Bis zu drei Rechnungen hochladen*

Bestellnummer*

Kaufdatum und Kaufuhrzeit*

Rechnung hinzufügen oder löschen.

Hinterkopf
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Frontal
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Seite links
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Seite rechts
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Oben
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Hinterkopf
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Frontal
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Seite links
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Seite rechts
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

Oben
(max. 3 MB, .jpg, .png, .pdf)

1x täglich anwenden

2 Minuten Einwirkzeit

Dauerhaft anwenden

Warum bist du unzufrieden mit dem Coffein + DMG Shampoo?

Welche Produkte gegen Haarausfall hast du vor dem Wechsel auf das Alpecin Coffein DMG Shampoo genutzt?

Hast du das Produkt zusätzlich zu deinem bisherigen Produkt angewendet oder das vorherige Produkt durch Coffein + DMG ersetzt?

Ja, ich bin mindestens 18 Jahre alt.*

Ja, ich habe das Alpecin COFFEIN + DMG SHAMPOO richtig angewendet.*

Ja, ich habe die Teilnahmebedingungen gelesen und stimme diesen zu.*
* Hinweise zum Datenschutz finde ich in den Datenschutzinformationen.

*Pflichtfelder